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1. Código de evaluación

2. Fecha de la evaluación

(XX/XX/XXXX)

1.1. INVENTARIO SOCIO-ECONÓMICO-DEMOGRÁFICO

1.1.1. ASPECTOS SOCIO-ECONÓMICOS

DATOS PERSONALES

1. Edad

2. Sexo

Varón Mujer

3. Estado Civil

Soltero Casado (Pareja Estable) Divorciado Viudo

4. Profesión

No ocupado Directivos de la Administración pública... Directivos de Empresas con menos de 10 asalariados... Empleados de tipo administrativo y profesionales ... Trabajadores manuales cualificados Trabajadores manuales semi cualificados Trabajadores no cualificados

5. Nivel máximo de escolarización (1)

No escolarización Primarios incompletos Primarios completos Secundarios incompletos Secundarios completos Superiores incompletos Superiores completos

PAREJA / CONYUGUE

6. ¿Con quien vive?

Solo Con pareja Sólo con hijos Con hijos y pareja Con padres Con familia extensa En institución Otros

7. Situación laboral de la pareja

Activo Incapacidad laboral permanente Jubilado (edad de jubilación) Otra situación

8. ¿Cual es su profesión?

No ocupado Directivos de la Administración pública... Directivos de Empresas con menos de 10 asalariados... Empleados de tipo administrativo y profesionales ... Trabajadores manuales cualificados Trabajadores manuales semi cualificados Trabajadores no cualificados

1.1.2. ASPECTOS ÉTNICOS O CULTURALES (Influencia en hábitos alimentarios)

Etnia

País de procedencia

Religión (por motivos dietéticos)

(1) Esta pregunta se puntúa en la VALORACIÓN DE LA RESERVA COGNITIVA

1. ¿Se siente embotado y con torpeza mental?

Si No

2. ¿Tiene pérdidas de memoria?

Si No

3. ¿Ha notado que se le olvidan las palabras?

Si No

4. ¿Ha perdido agilidad mental?

Si No

Si todas las respuestas son negativas la evaluación neuropsicológica es opcional

1. Se describiría a si mismo como un individuo normalmente:

• Muy feliz
• Bastante feliz
• No muy feliz
• Nada feliz

2. ¿Se considera una persona nerviosa o aunque los demás le vean tranquilo/a el nervio lo lleva “por dentro”?

Si No

3. ¿Cómo describiría su estado de ánimo en el último mes?

• Muy bueno
• Bueno
• Malo
• Muy malo

1. ¿Ha tenido usted alguna dificultad para conciliar el sueño, o se despierta fácilmente, o duerme demasiado, en la última semana?

Si No

2. Durante el día, ¿se queda dormido a deshoras?

Si No

1. ¿Qué tal se encuentra de apetito últimamente? ¿Mantiene su peso habitual?

• Mantengo mi peso - apetito
• He perdido peso - apetito
• He ganado peso - apetito

NOTA: Lea detenidamente los siguientes niveles de actividad y marque aquel con el que se sienta más identificado. Si tiene dudas, consúltelo con un familiar o un conocido:

NIVEL I - SEDENTARIO

Personas sedentarias, con muy baja capacidad física. Se incluyen las personas obesas, y con otros factores de riesgo CV (diabetes, HTA, hipercolesterolemia) secundario al sedentarismo y sobrepeso. Pueden tener frecuentemente artrosis de rodillas o caderas, u otras limitaciones para realizar ejercicio físico, siendo el dolor del ap. Locomotor una causa de rechazo del ejercicio. También se incluyen personas sin sobrepeso pero con bajo desarrollo muscular debido a su sedentarismo.

NIVEL II - MODERADAMENTE ACTIVO

Personas que llevan una vida moderadamente activa (caminan algo o tienen un trabajo moderadamente activo), pero que no realizan ejercicio o deporte de forma reglada y regular. En este grupo también se suelen incluir personas con sobrepeso moderado, y con  molestias del aparato locomotor de grado medio. Pueden tener factores de riesgo CV leves o transitorios (HTA e hipercolesterolemia) de forma subclínica (mayor riesgo por falta de mentalización del problema) y ser fumadores.

NIVEL III - REGULARMENTE ACTIVO

Camina diariamente 60 minutos o más, hace regularmente ejercicio programado (3-5 días en semana), y/o su trabajo requiere una actividad física moderadamente vigorosa. Sus problemas de salud se relacionan con sobrecargas musculares por sobresolicitación o por desequilibrios entre grupos musculares antagonistas. No tienen factores de riesgo, ni sobrepeso.

NIVEL IV - MUY ACTIVO

Hace ejercicio físico programado 5 ó más días a la semana, y compite, además de  llevar una vida activa (camina, escaleras, etc.), o tiene un trabajo que requiere una actividad física muy vigorosa. Sus alteraciones están relacionadas el sobreesfuerzo, y con sobrecargas musculares específicas por sobresolicitación de los músculos específicos de su deporte, SINDO su mayor riesgo las alteraciones subsecuentes al síndrome de fatiga crónica.

1. ¿Consume usted alguna de las siguientes sustancias?

• Tabaco
• Alcohol (incluyendo vino o cerveza)
• Café, te o colas habitualmente
• Consume por su cuenta medicamentos que necesitan receta médica
• Algún tipo de droga

2. ¿Ha tenido anteriormente problemas por consumir alguna de las sustancias citadas?

• No
• Si, hace más 5 años
• Si, hace menos de 5 años
• Si, hace menos de 1 año
• Si, hace menos de 6 meses
• Si, en la actualidad