eVITAL - Evaluación de los estilos de vida y hábitos saludables para el envejecimiento activo

NOTA: Este cuestionario debe ser cumplimentado por un profesional de la salud con la colaboración de un familiar o una persona allegada que conviva con el sujeto del estudio.

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

Si No

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

Si No

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

Si No

ESTADIO DE CAMBIO DE PROCHASKA (marcar aquel estadío que considere más adecuado con su situación)

Precontemplativo: No ha pensado modificar este hábito en los próximos 6 meses.
Contemplativo: Pienso modificar este hábito en los próximos 6 meses pero de momento no he hecho ningún cambio.
Preparación: Estoy haciendo ya pequeños cambios porque tengo la intención de dejarlo en un mes.
Acción: Lo he dejado ya y llevo sin el hábito de 1 a 6 meses.
Mantenimiento: Lo he dejado ya y llevo sin este hábito de 6 a 12 meses.
Finalización: Lo dejé completamente hace más de un año.
Recaída: Conseguí dejarlo hace más de un año pero no pude aguantar y he vuelto al consumo.

Nota para el evaluador
Nivel 1.- responde NO en pregunta 1.
Nivel 2.- responde SI en pregunta 1.
Nivel 3.- responde SI en pregunta 2.
Nivel 4.- lleva de 1 a 6 meses (pregunta 3).
Nivel 5.- lleva de 6 a 12 meses (pregunta 3).
Nivel 6.- Lleva más de 12 meses (pregunta 3).
Nivel 7.- Tuvo un período de más de 12 meses pero ha recaído después.

NOTA: Este cuestionario debe ser cumplimentado por un profesional de la salud con la colaboración de un familiar o una persona allegada que conviva con el sujeto del estudio.

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

Si No

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

Si No

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

Si No

ESTADIO DE CAMBIO DE PROCHASKA (marcar aquel estadío que considere más adecuado con su situación)

Precontemplativo: No ha pensado modificar este hábito en los próximos 6 meses.
Contemplativo: Pienso modificar este hábito en los próximos 6 meses pero de momento no he hecho ningún cambio.
Preparación: Estoy haciendo ya pequeños cambios porque tengo la intención de dejarlo en un mes.
Acción: Lo he dejado ya y llevo sin el hábito de 1 a 6 meses.
Mantenimiento: Lo he dejado ya y llevo sin este hábito de 6 a 12 meses.
Finalización: Lo dejé completamente hace más de un año.
Recaída: Conseguí dejarlo hace más de un año pero no pude aguantar y he vuelto al consumo.

A continuación querríamos preguntarle sobre el consumo de sustancias. Esta información es confidencial pero si usted prefiere no responder a algunas de estas preguntas sólo tiene que indicárnoslo.

1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarillo?

2. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc?

3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?

6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día?

Su puntuación es de:

Nota:
- Alta dependencia: Puntúa de 7 a 10;
- Dependencia media: Puntúa de 4 a 6;
- Dependencia baja: Puntúa de 1 a 3.

NOTA: Este cuestionario debe ser cumplimentado por un profesional de la salud con la colaboración de un familiar o una persona allegada que conviva con el sujeto del estudio.

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

Si No

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

Si No

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

Si No

ESTADIO DE CAMBIO DE PROCHASKA (marcar aquel estadío que considere más adecuado con su situación)

Precontemplativo: No ha pensado modificar este hábito en los próximos 6 meses.
Contemplativo: Pienso modificar este hábito en los próximos 6 meses pero de momento no he hecho ningún cambio.
Preparación: Estoy haciendo ya pequeños cambios porque tengo la intención de dejarlo en un mes.
Acción: Lo he dejado ya y llevo sin el hábito de 1 a 6 meses.
Mantenimiento: Lo he dejado ya y llevo sin este hábito de 6 a 12 meses.
Finalización: Lo dejé completamente hace más de un año.
Recaída: Conseguí dejarlo hace más de un año pero no pude aguantar y he vuelto al consumo.

NOTA: Este cuestionario debe ser cumplimentado por un profesional de la salud con la colaboración de un familiar o una persona allegada que conviva con el sujeto del estudio.

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

Si No

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

Si No

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

Si No

ESTADIO DE CAMBIO DE PROCHASKA (marcar aquel estadío que conisdere más adecuado con su situación)

Precontemplativo: No ha pensado modificar este hábito en los próximos 6 meses.
Contemplativo: Pienso modificar este hábito en los próximos 6 meses pero de momento no he hecho ningún cambio.
Preparación: Estoy haciendo ya pequeños cambios porque tengo la intención de dejarlo en un mes.
Acción: Lo he dejado ya y llevo sin el hábito de 1 a 6 meses.
Mantenimiento: Lo he dejado ya y llevo sin este hábito de 6 a 12 meses.
Finalización: Lo dejé completamente hace más de un año.
Recaída: Conseguí dejarlo hace más de un año pero no pude aguantar y he vuelto al consumo.

NOTA: Este cuestionario debe ser cumplimentado por un profesional de la salud con la colaboración de un familiar o una persona allegada que conviva con el sujeto del estudio.

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

Si No

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

Si No

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

Si No

ESTADIO DE CAMBIO DE PROCHASKA (marcar aquel estadío que considere más adecuado con su situación)

Precontemplativo: No ha pensado modificar este hábito en los próximos 6 meses.
Contemplativo: Pienso modificar este hábito en los próximos 6 meses pero de momento no he hecho ningún cambio.
Preparación: Estoy haciendo ya pequeños cambios porque tengo la intención de dejarlo en un mes.
Acción: Lo he dejado ya y llevo sin el hábito de 1 a 6 meses.
Mantenimiento: Lo he dejado ya y llevo sin este hábito de 6 a 12 meses.
Finalización: Lo dejé completamente hace más de un año.
Recaída: Conseguí dejarlo hace más de un año pero no pude aguantar y he vuelto al consumo.

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Evaluación de los estilos de vida y hábitos saludables para el envejecimiento activo.

Anamnesis Nivel 2 - Dominio Abuso de Sustancias (A)

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarillo?

2. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc?

3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?

6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día?

Su puntuación es de:

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?

1. ¿Ha pensado modificar ese hábito en los próximos 6 meses?

2. ¿Ha empezado ya a realizar pequeños cambios para reajustar ese hábito?

3. Si ya ha cambiado el hábito, ¿cuántos meses seguidos lleva sin recaídas?

4. ¿En los últimos 5 años consiguió cambiar el hábito más de 12 meses seguidos pero ha vuelto a recaer?