ToolKit eVITAL

1. ¿Cómo considera su infancia?

• feliz
• normal
• infeliz

2. Acontecimientos traumáticos en su infancia

• Pérdida del padre o la madre antes de los 18 años
• Maltrato
• Abusos

3. ¿Obesidad en la infancia?

• 2 primeros años
• 6 años
• 12-15 años

4. ¿Ha tenido alguna enfermedad importante de larga duración o muy grave?

• Duración (edad de inicio y edad de finalización)

5. Lateralidad (2)

• Diestro
• Zurdo
• Ambidiestro

6. ¿Ha practicado ejercicio físico en su juventud? (Antes de los 25 años)

• Si No

• ¿Cuáles?

• Duración (edad de inicio y edad de finalización)

• ¿Su vida en general ha sido sedentaria?

  Si No

7. ¿Ha hecho deporte de competición?

• Si No

• ¿Cuál?

(2) Puntúa para la reserva cognitiva

2.2.1. ENFERMEDADES PADECIDAS

¿Ha tenido o tiene alguna enfermedad grave? (Deben haber sido confirmadas por un médico*)

	TIPO	FECHA INICIO (MM/AA)	FECHA FINALIZACIÓN (MM/AA)
1. Malformaciones Congénitas
2. Cardiocirculatorias / Coronarias
3. Hipertensión Arterial
4. Respiratorias
5. Digestivas
6. Hígado y vesícula biliar
7. Bocio - tiroides
8. Otros problemas hormonales
9. Colesterol y tipos / Triglicéridos
10. Acido Úrico
11. Diabetes
12. Genitourinarias
13. Osteoartromusculares
14. Neurológicas / Alzheimer
15. Psicológicas/Psiquiátricas (Con tratamiento)
16. Infecciosas (SIDA, hepatitis….)
17. Oncológicas - CANCER
18. Cutáneas
19. Ginecológicas
20. Otorrinolaringológicas (Garganta / nariz / Oídos)
21. Oftalmológicas
22. Odontológicas
23. ¿En el caso de ser alérgico, indique las 3 sustancias a las que es más alergico?
24. Otras

* En caso de duda consultar en: http://www.dicciomed.es o también puede consultar con su médico de atención  primaria de salud.

2.2.2. SINTOMAS RELEVANTES

25. ¿Tiene taquicardias?

Si No

26. ¿Tiene debilidad y cansancio?

Si No

37. ¿Tiene dolores de cabeza?

Si No

38. ¿Otros síntomas relevates?

* En caso de duda consultar en: http://www.dicciomed.es o también puede consultar con su médico de atención primaria de salud.

2.2.3. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS*

1. Tipo / Fecha

2. Tipo / Fecha

3. Tipo / Fecha

2.2.4. TRAUMATISMOS O LESIONES SIGNIFICATIVAS

1. Tipo / Fecha

2. Tipo / Fecha

3. Tipo / Fecha

2.3.1. PLANTILLA DE TOMA DE MEDICAMENTOS, COMPLEMENTOS NUTRICIONALES

1. MEDICACIÓN ACTUAL

NOMBRE COMERCIAL o formulación	DOSIS	Recetada por	Tiempo que lo toma (días)

2. MEDICACIÓN ÚLTIMOS 6 MESES

NOMBRE COMERCIAL o formulación	DOSIS	Recetada por	Tiempo que lo toma (días)

3. MEDICACIÓN MÁS DE 1 AÑO

NOMBRE COMERCIAL o formulación	DOSIS	Recetada por	Tiempo que lo toma (días)

4. ¿Cuál es su actitud antes los complementos nutricionales, medicina homeopática y plantas medicinales, remedios naturales?¿los ha tomado o practicado?¿Cuáles?

2.3.2. PLANTILLA DE INMUNIZACIONES

5. Inmunizaciones en los últimos 10 años

• Tétanos
• Rubeola
• Neumococo
• Hepatitis
• Papiloma
• Gripe
• Otras...
  

2.3.3. PLANTILLA DE TRATAMIENTOS HORMONALES

	¿Cuánto tiempo?	Inyección	Comprimidos
1. ANOVULATORIOS
2. ESTROGENOS
3. CORTICOIDES
4. HORMONAS TIROIDEAS

ANTICONCEPCIÓN

1. Tratamiento de Anticoncepción actual

2. ¿Necesita consumir anticonceptivos?

MENOPAUSIA

1. ¿Toma algún tratamiento para la menopausia?

2.3.4. CONTROLES PERIODICOS

1. Otros controles generales de salud, revisiones y chequeos del último año